准确理解HSE变更管理，有效控制变更风险

1974年6月1日，英国NyPro公司发生爆炸事故。事故经过：以环己烷为原料制造己内酰胺的反应系统中，5号氧化反应槽碳钢外壳发现裂纹，造成环己烷外泄。公司将第5号氧化反应槽搬离，并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线，暂时以5座氧化反应槽维持生产。在连接管线时，原来氧化反应槽接头管径为72cm，但只有管径为51cm的管线可用。经计算后，认为51cm管线尚可提供反应时所需的流量及压力。完成修复后，经试漏检测即恢复生产。运行三天后，发生可燃性气体外泄，遇火源着火发生爆炸，造成厂内28人死亡，36人受伤，厂外53人受伤，另有百余人受轻伤。厂内设备几乎完全损毁，另有1821栋房屋和167家商店及工厂遭受不同程度的破坏，估计损失达2.544亿美元。本次事故的主要原因之一是缺乏变更管理，在执行变更前，未进行必要的风险评估，以确保整体设计没有被改变或破坏。兰州石化46万吨/年乙烯装置“9.8”生产事故、辽化“2.23”聚乙烯装置爆炸、兰州石化“8.27”硫化氢中毒等国内几起事故案例也都是由于对变更管理缺乏控制导致的。

《职业健康安全管理体系 要求与使用指南》（GB/T45001-2020）、中国石油《健康安全环境管理体系 第一部分：规范》（Q/SY08002.1-2022）、中国石化集团公司《HSE管理体系手册》，以及国家管网集团公司《QHSE管理体系管理手册》均将变更管理作为一个要素，可见变更管理对生产运行风险防控的重要性。

有效实施变更管理，最重要的是要准确理解实施变更管理对风险防控的本质体现、变更管理的范围、变更管理控制的重点环节等。

企业平稳运行是风险最易控制的，当出现设备、工艺、人员等发生变化时，必然会导致生产运行的波动，这种波动又必然会带来风险，即不确定性的影响。变更是相对正常生产运行的异常状况，变更可能导致的结果存在明显的不确定性。针对这种不确定性的影响，必须从变更前开展风险识别，评价变更风险的可承受程度，制定并落实风险控制措施，以确保风险可防可控。GB/45001-2020提出“组织应评审非预期性变更的后果，必要时采取措施，以减轻任何不利影响。”

正确理解HSE变更管理范围，就要敏感识别那些可能会对企业平稳运行有影响的活动。GB/45001-2020提出的“组织应建立过程，用于实施和控制所策划的、影响职业健康安全绩效的临时性和永久性变更。”这就明确规定了变更一定是影响职业健康安全绩效的变更。这种变更一定是主动的，而非被动的，包括：工艺变更、设备变更、原料的变更等，而被动的设备故障维护、功能修复则不应纳入变更管理，如有的企业将“带压堵漏”纳入变更管理，这种被动的、可能导致装置性能降低的变更是一种维系设备正常运行的不得已手段，纳入变更管理会导致变更管理泛化。企业应纳入HSE变更管理的重点主要是工艺变更、设备变更。如工艺参数、流程调整，设备改型、规格变换、材质替换、人员调整或运行方式的改变等，这种变更是可以选择的。

变更管理风险识别和防控针对的是对变更后可能带来对工艺、装置及生产运行等影响的风险。而变更过程的风险防控则在变更实施活动中进行风险识别，并将风险防控措施纳入相应的实施方案，在实施变更中予以落实，而不应在变更管理中体现。变更管理风险防控的重点是“变更的后果，必要时采取措施，以减轻任何不利影响”（GB/T45001-2020）。