“举一反三”的思考与运用

“不愤不启，不悱不发，举一隅不以三隅反，则不复也。”出自《论语·第七章·述而篇》。意思是教导学生，不到他冥思苦想仍不得其解的时候，不去开导他；不到他想说却说不出来的时候，不去启发他。给他指出一个方面，如果他不能由此推知其他三个方面，就不再重复告诉他了。

企业在QHSE管理体系运行中，经常会用到“举一反三”来提升问题整改率，以发现一个问题解决一类问题。但是在实际运用中，部分企业对“举一反三”的应用范围没有明确界定，各部门、各单位对举一反三的技术路线不掌握，导致举一反三工具没有发挥其应有的作用。

目前，对“举一反三”的应用存在以下几种现象：

一是不理解举一反三。相关专业人员没有真正践行举一反三。在问题整改验证时，原问题完成整改则认为该问题得到解决，对于是否仍然存在同类问题不关注，举一反一也未做到。

二是大撒网。部分部门领导不理解举一反三的运用方法和实际意义，拿到兄弟单位的问题清单直接转发基层，要求基层举一反三，但是并未策划如何开展举一反三，起到的作用微乎其微。

三是坐在办公室举一反三。部分员工不对照问题清单到生产现场核实，而是坐在办公室开展举一反三，主观判断同类问题是否存在。

四是责任不明确。部分单位没有按照专业分工分类开展举一反三，而是交由个别人完成此项工作，基于个人的工作经验、能力，不能取得良好效果。

五是企业内部没有形成较好的问题整改氛围，对问题“讳疾忌医”。甚至于个别领导只要发现存在问题就会处罚相关责任人、督办考核，造成各专业有问题不敢暴露，营造安全假象，更遑论举一反三。

对于举一反三工具的运用，我有以下几点思考，供大家参详。

一、问题分类

收到问题清单后，相关负责人组织各专业人员按照问题严重程度、对人员和财产伤害存在的风险、影响面的广泛程度等原则，对问题进行初步分类。

1.严重问题：国家对危险化学品生产单位的检查，一般将符合《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》类的问题定义为严重问题，严重问题一般有以下特性：一是人员伤亡风险增加，严重安全问题可能直接导致人员处于危险环境中，大大提高了事故发生的概率，进而造成人员的伤亡。比如化工企业中，若涉及有毒气体的生产装置未按规定设置安全仪表系统，一旦发生气体泄漏，现场作业人员将面临中毒、窒息等生命危险。二是财产损失扩大，可能引发火灾、爆炸、坍塌等重大事故，对企业的生产设施、设备、原材料及产品等造成严重破坏，导致巨大的经济损失。例如，危险化学品生产经营企业若使用国家明令禁止的设备、工艺，一旦发生事故，生产装置会被炸毁，仓储物资也可能被引爆，造成巨额的财产损失。三是生产经营中断，严重问题可能导致生产流程无法正常进行，企业不得不暂停生产进行整改，造成对客户服务质量的降低，影响企业信誉。四是环境破坏，一些严重安全问题引发的事故可能会对周边环境造成污染和破坏。比如，油品长输管道企业的危险化学品泄漏事故，可能会污染土壤、水源，对生态系统和周边居民的生活环境产生危害。五是社会影响恶劣，重大安全事故的发生会引起社会的广泛关注，对企业的声誉造成严重损害，还可能引发公众对相关行业的担忧和不信任。如果处理不当，甚至可能引发社会不稳定因素。

2.普遍性问题：在某企业检查发现同类问题较多，说明该企业在相关专业方面管理存在短板，从而导致问题普遍存在。

3.个例问题：具有偶发性、独立性，该问题不是长期存在，且对生产安全影响不大或暂时不会造成危害。

4.轻微问题：管理水平有提升空间，但是目前的状况不影响企业安全生产。

二、问题举一反三的原则、方法及效果判定

1.个例问题、轻微问题。风险较低，对于人员财产安全的破坏性不大，点对点完成整改即可，不作为举一反三的输入。在问题整改验证时，“头痛医头脚痛医脚”即可，不要求举一反三。

2.严重问题，必须举一反三。开展溯源分析，找出问题产生的技术原因、管理原因，从根本上解决问题，杜绝再次发生。在验证问题整改验证时，一是要验证上次发现问题整改是否彻底，整改方式是否恰当；二是要排查是否还存在同类问题，若发现同类问题则判定为问题整改无效。

3.普遍性问题，必须举一反三。此类问题需要全面、系统地解决，也应该开展溯源分析，从根源上着手，以达到大幅度降低问题发生率或彻底解决的目标。

通过对历年的审核总结，企业普遍性问题大概分为设备设施类问题、文件资料类问题，具体举一反三的方法和判定建议如下：

（1）设备设施类问题，需完成一对一的专项整改，并至少在本单位查出3个同类问题，复查的问题完成整改或列入整改计划，计划具备可行性，则认定为整改有效。

（2）文件类问题（如作业指导书、操作规程、应急预案等），应完成点对点整改，并至少在本单位文件中查出3个同类问题，复查的问题完成整改，则认定为整改有效。

（3）记录类问题（如JSA、安全技术交底、检维修作业卡等），此类问题既往不咎，而是要确保检查之后的记录不再出现错误。同类问题若重复发生且未进行整改，则视为整改无效；若对问题进行了整改但效果不彻底，则视为整改无效，例如JSA步骤划分问题，若未按作业流程划分即判定为整改无效，而一些低风险识别存在漏项则不影响整改的有效性。

以上观点为多年工作经验的总结，较为适合所服务企业的实际情况。问题的产生原因包含了物的原因、人的原因，目前的技术水平和管理水平不可能彻底消除所有问题，因此企业要合理、有效地运用举一反三工具，确保有效降低事故事件发生概率，提升安全生产管理水平。在使用过程中一定要传递正确的观念，给出具体可操作的方法和技术路线。