工艺设备变更中的风险分析

定义：设计工艺技术、设备设施、工艺参数等超出现有设计范围的改变（如压力等级改变、压力报警值改变等），即为工艺设备变更。

——摘自Q/SY 1237-2009《工艺和设备变更管理规范》

 

一、变更的事故案例

 1. 发生了什么？ 

1974年，英国Flixborough环己烷氧化装置，由于临时管道上的膨胀节突然破裂，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸，导致工厂内28人死亡、35人受伤，周围社区也有数百人受伤。爆炸摧毁了工厂的控制室及临近的工艺设施。

2.为什么?

这起灾难性的事故是由工艺系统的临时变更所引起的。初始原因是工厂发现在事故发生两个月以前（同年3月27日），工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，为了继续维持工厂生产，决定用一条直径20in（500mm）的临时管道连接第4级和第6级反应器。

执行上述改变时，工厂的机械工程师辞职离开了工厂，接替他的人还没有到位。负责设计、安装临时管道的维修人员仅仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图，没有经过详细的审查就安装成了图2所示的样子。这些参与工作的维修人员没有意识到这项工作已经超出了他们的专业能力，在设计、安装该临时管道时，他们没有考虑压力条件下膨胀节承受的径向应力、管道和其中物料的质量以及物料在管道内流动时的振动情况。

发生本次事故的一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更的工艺系统进行适当的审查，也没有人监督和批准相关的变更。变更管理制度的缺失，使得未经审查的变更顺利地通过设计、安装和投产。
工厂缺乏机械工程师，参与变更任务的人员缺乏培训和足够的经验，他们没有认识到这种对工艺系统的改变可能造成的严重后果。

 

3.得到了什么？

本起事故中有一个重要的经验教训，即对工艺设施进行变更前，需要由有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否会产生不良的后果。公司需要聘用有经验的工程师，并且建立适当的机制发挥他们的专长，为事故预防提供充分的技术支持。

 

二、变更管理审核中的发现

 

在审核过程中，经常发现企业变更管理的风险分析方面存在一些问题，主要有以下三个方面：

1.变更没有进行风险分析。

2.针对变更的施工过程开展了风险分析，但是对投用（变更后）后的风险没有进行风险分析。

3.委托设计院进行设计的变更，没有开展风险分析。

造成这种情况的原因有以下几类：

一是在变更管理制度中没有明确使用何种方法开展风险分析，没有明确规定需要针对变更后的风险进行分析，没有明确经过设计的变更需要开展风险分析；

二是制度完善，但缺少对员工关于风险分析方法和变更管理制度的培训，或是员工自身能力意识存在不足，掌握不全；

三是变更参与人员没有风险分析的意识，认为一些小的变更风险不大，不值得执行变更程序，从而缺少风险分析；

四是变更参与人员对变更的认知不足，在执行变更过程中只考虑了施工过程中的风险，不考虑或者是认为没有必要考虑变更后的风险；

五是变更参与人员认为经过设计的变更不存在风险，所以对委托设计院进行的设计变更没有进行风险分析；

六是没有开展风险分析的变更流程得到了审批，这是直线部门相关专业和相关领导对变更把关不严导致的；

七是缺少定期的变更管理执行审核，或是审核不深入，也没有因变更发生过事故，导致集体不重视。

 

三、解决方法

 

1.完善变更管理制度，明确所有的变更都需要开展风险分析，明确采用何种类型的风险分析方法，明确风险分析针对的是变更完成后的风险，明确经过设计的变更也需要开展风险分析，在管理形式上形成统一认识。

2.组织变更参与人员，参加变更管理制度、相关标准规范、风险分析方法等地培训 ，在人员意识上形成统一认识。

3.明确变更审批的内容，相关责任人严把变更管理的质量关，使得变更管理起到其应有的作用，在审批流程及内容上形成统一认识。

4.定期组织变更管理执行质量的审核，使得大家重视变更管理，对不符合项进行原因分析、改正，在审核改进上形成统一认识。