基于奶酪模型的应急演练审核

一、概述

把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面，习近平总书记也强调“我们必须把防风险摆在突出位置，‘图之于未萌，虑之于未有’。” 应急处置是事故前的最后一道防线，降低事故后果的最后一道关口，其重要性不言而喻。

作为第三方咨询公司，中是公司一直秉持“有效性”审核理念，结合多年审核经验，发布了应急管理能力提升工具——《应急管理提升指南》，创新性提出融入安全观察与沟通的旁站观摩式应急演练审核。以“双盲”演练形式，即不预先通知演练单位，不预先设定演练科目，随机开展应急演练，持续推动企业应急处置能力提高。

然而，在实际审核中，还是发现企业在应急演练中存在不少重复性问题，本文就如何进一步促进应急演练审核有效性、提升企业应急处置能力做一些探讨。

二、常见问题

应急演练是检验、评价和强化企业应急管理能力的重要举措，也是企业安全管理的重要组成部分，其目的：

• 检验预案

发现应急预案中存在的问题，提高应急预案的针对性、实效性和可操作性。

• 完善准备

完善应急管理制度，改进应急处置技术，补充应急装备和物资，提高应急能力。

• 磨合机制

完善应急管理部门、相关单位和人员的工作职责，提高协调配合能力。

• 宣传教育

普及应急管理知识，提高参演和观摩人员风险防范意识和自救互救能力。

• 锻炼队伍

熟悉应急预案，提高应急人员在紧急情况下妥善处置事故的能力。

通过对某公司应急演练各级参与人员访谈结果，以及历年应急演练存在的问题进行统计分析，总结应急演练“走过场”，不能完全达到演练目的的原因如下：

规定动作

多年的应急演练，已经让企业从管理层到员工形成思维定势，认为应急演练仅仅是按照标准要求完成规定动作的一种形式，表现在有的单位领导不会考虑应急状态的复杂性、突发性，完成规定汇报动作就算是履行了应急指挥职责。更有甚者，临时委派他人担任应急指挥。而员工为了顺利完成规定动作，往往会提前熟悉应急预案相关内容，照本宣科。由于指挥、协调欠缺，缺乏领导引领，机械按照预案设定来动作响应，参演人员不慌不忙、神态自若，演练效果往往大打折扣。

演练重“演”

企业的演练主要为桌面推演和实战演练：

桌面推演主要按照事先编制的脚本实施，属于流程性、程序性、示范性的练习。参演人员缺乏临场紧张压迫的心理感觉，无法有效地模拟突发事件情形下，处于高压状态下的应急决策、研判和处置能力。

实战演练不仅难以塑造紧张环境，在协调不力的情况下，参演人员无法了解自己在全局中的位置和任务分派，而把更多精力放到演好角色中去。

企业更多的是为了完成要求的演练频次，而不会精心设计演练场景。演练最多的项目是火灾应急演练，使用灭火器喷射一通即告结束。频繁且单一的演练场景，使员工丧失了新鲜感、主动性，应急演练性质更多的沦落为表演。

为练而演

部分管理人员为了演练而演练，应急演练场景设置脱离企业实际，脱离预案而又不断添加不切实际的突发场景，或者将一个应急预案拆分演练。虽然检验了员工的处突能力，但往往得不到员工的认同，究其原因，根本在于参演人员心中认为将“不可能”发生的场景设为应急场景没有意义。

三、理论依据

瑞士奶酪模型，1990年由英国曼彻斯特大学的James Reason教授提出。认为事故的发生是系统失效造成的，而系统失效可以分为隐性失效和显性失效。隐性失效包括决策错误、管理缺陷，是不安全行为的前提；显性失效指人的不安全行为（包括人为差错和违章）。所有的这些不足或缺陷就像是奶酪上的洞，当这些洞形成一条直线时，即各个安全屏障被穿透时，事故就发生了。

《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T 29639-2021）定义应急演练是针对可能发生的事故场景，依据应急预案模拟开展的应急活动。

 

四、实施步骤及示例

1.风险辨识

对管理人员进行访谈，了解主要风险分布。获取企业风险清单，评估风险辨识全面性，风险管控措施适宜性。

2.隐患排查

通过审核活动，以风险管控措施失效就是隐患的理念，排查企业当前存在的隐患类型。当发现存在事故隐患时，依据奶酪模型，向危害因素源头进行追溯，发掘、评估各级防控屏障的有效程度。

3. 应急预案

收集对应风险的应急预案，评估当前管理状态下预案的适宜性。将应急预案在演练启动前发放至各级观摩人员，使观摩人员心中有数。

4.应急资源

获取应急资源清单，模拟应急资源使用，评估人员能力满足应急需求的程度。着眼于应急物资的维护保养及配备，特别是原有应急物资的挪用情况，以及应急预案中标明的应急物资配备齐全程度。

5.情景构建

应急演练情景构建的本质是风险辨识和风险分析的过程，虽然每次突发事件均会存在差异，但无论形式怎样变化，基本都是可以借由奶酪模型理论追溯危害根源，而其发生、发展和结束的一般动力学行为也大体表现出相似的规律。因此，应基于隐患排查和风险辨识掌握的情况，构建演练场景。

6.旁站观摩

确定演练项目后，设置观摩人员，安排完毕后，告知企业应急演练项目，要求全力以赴，看看能否处置险情。

7.开展演练

伴随演练进程，逐步释放失控的防控屏障，通过演练条件的变化，使参演人员在演练中真实感受到突发事件的紧急性、不确定性和威胁性，认识到应急响应与处置的多变性和复杂性。

8.评估讲评

演练结束后，应组织参演人员进行评估讲评。评估不仅仅是演练结束后的点评和总结，还是对应急处置全流程的拓扑和改进过程。基于现场隐患和应急演练结果，对比讲评，既使参演人员认识到隐患治理的重要性，又不脱离企业实际，更易于被参演人员接受。

五、示例

• 风险辨识

风险辨识清单中没有辨识全站失电造成ESD延迟120秒自动动作，进而导致全站放空的风险，相关管理人员不熟悉风险与隐患之间的关联，没有意识到管控措施失效就是隐患。

• 隐患排查

为了应对全站失电可能导致放空的风险，企业设置了天然气发电机和UPS电源。但现场审核发现天然气发电机设置为手动启动，自用气撬出口阀门和发电机进口阀门均处于关闭状态。询问迎审人员，认为不存在风险，紧急情况下有UPS供电，完全有时间组织启动发电机。

追查UPS状态发现，第三方检测报告显示的电池故障、电池接线端子松动、接地线代替电源线等隐患未整改，站控上位机发电机控制系统显示，发电机启动电池电压为-416V，与实际不符，而值班人员却没有发现。

• 应急预案

提供的应急处置方案中没有界定各级汇报条件，且不符合先处置后汇报要求；应急状态下工艺操作、发电机启动均需要验漏，不利于快速处置；确认UPS状态步骤中，未明确UPS故障情况下如何处置。

• 应急资源

配备了防爆对讲机、空气呼吸器、气体检测仪、试漏泡沫水等。

要求值班人员模拟空气呼吸器使用，在穿戴过程中缺少检查面罩完好性，束紧肩带、腰带等步骤。

• 演练项目

根据掌握的情况，确定应急演练项目为全站失电。

• 旁站观摩

分别安排人员跟随站长、站控人员、应急处置人员进行旁站观摩。

• 应急演练

各就各位后开始演练，在应急人员确认UPS状态环节，告知UPS由于隐患尚未整改，存在故障，UPS无法工作，需紧急启动天然气发电机。应急人员按照应急程序执行验漏，忘记携带对讲机，导致应急处置时间过长，未能及时启动发电机，且没有安排人员将ESD设为手动，ESD 120秒后延迟启动全站放空。

• 评估讲评

演练结果表明，多重管控屏障均被穿透，站长在讲评时也意识到尽管为了证明不存在风险，贴合实战开展演练，各位参演人员也较为努力，但仍未改变应急失败的结果。在事实面前，终于认清风险和隐患所在，看到自身应急处置存在的问题。

六、总结

绝大多数化工产品属于危险化学品，有些化工企业生产的中间体或者成品也属于危险化学品。因此化工企业普遍具有易燃、易爆、有毒、有害等安全生产的特点，极易发生安全事故。

随着国家加大安全生产监督管理力度，企业各项本质安全水平也在逐步提升。按照《质量管理体系基础和术语》（GB/T 19001-2015）中关于风险的定义，风险是指不确定性的影响，它既可以是正面的也可以是负面的。本质安全水平的提升，当然显著增强企业的安全管理能力，但不可忽视的是也带来了依赖本质安全设计的负面影响。

科学研究发现，人对信息的掌握程度依据信息传递方式的不同而不同，具体表现在读不如听、听不如看、看不如亲身体验的特性。构建情景再现式的应急演练能够达到较佳的教学效果，如何构建演练情景，帮助参演人员进入角色，贴合实际暴露问题，检验预案的针对性、实用性和可操作性，不断完善应急预案内容，是需要应急策划人员思考的问题。