如何确定系统性问题

《国家管网集团QHSE管理体系审核与管理评审管理细则》8.3.3要求“对审核发现的现场问题，审核组应当分级分类列出清单。对普遍性问题和重复发生问题，应从基层现场到问题涉及的上级业务管理部门进行管理追溯，从流程与职责、制度标准、能力意识、资源条件、检查考核等方面深入查找和分析各级管理中存在的系统性问题和管理缺陷，实施问题链的完整追溯。”同时规定问题按严重程度分为“严重”“一般”和“轻微”三级，并明确“存在系统性管理缺陷，易引发安全环保事故事件的问题”属于严重问题。

由上述文件描述可知，系统性问题属于严重问题，并且应该系统地整改。那么如何确定系统性问题呢？又怎么整改呢？

对重复发生、普遍性的问题以及严重问题，应深入分析问题产生的深层次管理原因，通过完善业务管理流程、制度文件、技术标准、责任制建设，以及开展培训、考核等预防性措施，系统性开展管理改进，防止同类问题再次发生。

首先是重复性问题。体系自我改进模式大致可分为“安全检查”“审核追溯”“管理改进”三个阶段。在安全检查阶段，我们经常会发现有些问题重复发生，屡查屡改，屡改屡犯，让各级领导非常头疼，大都把原因推到了基层单位工作不用心，整改应付等方面。通过访谈、交流，数据统计分析可以发现，基层单位对每次要求整改的问题，确实用心用力，按照问题清单点对点地整改。开几个问题，改几个问题，整改任务基本能如期完成。但点对点整改会导致重复性问题发生。后来领导提出发现一个问题，整改一类问题，这就是“举一反三”的初步运用，但只是基层单位整改，效果并不如预期。由此可知，重复发生问题肯定属于系统性问题。

举例说明，某企业在历次体系审核中，都会被提出大量的电器防爆和防雷接地问题。后来生产管理部门统计发现，这些问题是因为举一反三不到位，或者是不同专家采标不同造成的，这些问题在基层根本无法彻底解决，需要公司从制度、技术标准层面予以解决。因此，生产管理部门制定了管理标准——防爆电气设备管理制度和防雷防静电管理制度，技术标准——油气管道防爆电气装置技术规范，以及工作标准——防爆电气设备检查表和爆炸危险环境电气线路和电气设备安装图集等。各单位按照管理标准、技术标准和工作标准去落实，电气防爆问题和防雷接地问题逐年大幅度下降，甚至在部分基层单位该问题销声匿迹，实现了“整改一类问题”的目的。

其次是普遍性问题。多个基层单位在同一业务领域都存在同一类问题，这就是普遍性问题。我们在日常工作中会发现，同一企业的不同基层单位管理水平不一致，有的单位管理井井有条，各项工作运转流畅，现场井然有序，领导就会认为该单位负责人是个管理能手。同样会认为管理水平较低的单位是因为相关负责人不用心，没有领会体系文件的要求，履职不到位。通过调查统计发现，某一家基层单位管的好，实际上是该单位技术员的管理能力较好，不一定是公司管理得好。但是不同基层单位管理水平差别较大，那肯定是公司管理存在疏漏。所有的基层单位都管的好，那才是公司管得好。

举例说明，麦当劳在世界上平均每2小时就建一个店，而且麦当劳的质量非常稳定，标准又非常统一，每家店几乎是一样的。他们把工业化生产原理运用到了连锁经营的模式上，把一项经营的业务分解成若干个细小的单元，专业的人做专业的事情，所以咱们看到的结果就是最快的速度、最好的品质、统一的标准。这个统一的标准就是麦当劳能在全世界树立品牌、持续稳定提供产品和服务的根本原因。由此可见，想要各个基层单位管理统一、水平一致，上级单位就要有统一的标准，统一的准则，各层级协同，各岗位履职尽责。由此可知，普遍性问题就是上级单位的管理问题，是系统性问题。各基层单位管的都好，或是管的都不好，就是上级单位管理结果的直接体现。

普遍性问题的整改应该从其共同的上级作为切入点，统一管理要求、统一检查要求、统一考核要求，突出管理的唯一性原则。利用其层级的资源，整改一类普遍性问题。

第三是有上升趋势的问题。即对历次审核问题统计发现，某一类问题发生的频次越来越高。这一类问题可能是因为主要领导近期不再特别关注，部分员工尚未形成好的习惯形成的。也可能是设备设施到了一定周期出现的正常情况。抑或是公司逐步扩大，到了某个关键节点而产生的问题。这都值得我们关注。

第四是个案。即现场审核发现了一两个问题，但根据审核经验，利用审核追溯思维进一步查证，发现该业务在PDCA整个过程中部分或全部都存在问题，由此推导出，这一类个案问题也属于系统性问题。

举例说明，在某输油站检查发现站内加热炉使用天然气作为原料，询问迎审人员，不清楚天然气的特性及其危害，这是审核现场常见的审核方式。如果问题停留在这里，这就是一个人员能力不足的问题，整改方式基本上就是培训。但是通过要素穿行和审核追溯，在后续发现了一系列的问题。如穿行管理文件控制要素，发现《安全风险评价与控制》已明确风险识别的范围、各层级的职责、识别及评价方法；穿行检查风险防控策划要素，输油站风险清单中并没有天然气相关内容；穿行检查能力与培训要素，发现本年度教育培训计划和作业指导书中培训矩阵，没有涉及天然气相关内容；穿行检查承包商和供应商管理要素，发现安全管理协议由基层站队与供应商签订，基层站队不是独立法人，协议存在合规风险；穿行检查监测与检查要素，发现基层站队检查表中有加热炉，但没有天然气相关内容；穿行检查变更管理要素，发现在加热炉原料变更时，仅对施工过程中的施工风险进行了识别评价，没有对变更后的风险进行识别和评价；穿行检查应急管理要素，发现现场处置方案和应急处置卡没有天然气泄漏、燃烧、爆炸相关内容。由此可见，个案有时候也是系统性问题，关键是发现了问题不要停留在点上，要基于审核发现向下追风险，向上追管理。此时，审核员的经验和敏感性非常重要。

个案因其特殊性，整改方式也有所不同，但万变不离其宗。按照国家管网集团“五回归”审核追溯工具，分析出“管理职责”“制度规程”“能力培训”“资源配置”和“检查考核”等方面的问题，并有针对性地进行整改。

个案包含审核发现的严重问题，但不一定所有的严重问题都是系统性问题。部分严重问题是偶发性问题，但如果是“五回归”方面存在问题，一定是系统性问题。

综上所述，重复性问题、普遍性问题和部分个案都属于系统性问题。

那么，系统性的问题如何整改呢？

首先，系统性问题一定是管理问题，管理问题不能采取点对点的整改，应该系统性整改。通俗来讲就是制定的整改措施一定是分业务、分层级、甚至是分岗位给出改进建议。

一般来说，系统性问题并不好整改，需要企业整合资源、制定计划、申请资金等，一步步推进，一点点改进。建议把系统性问题纳入年度重点工作，相关部门督办，定期跟进，定期汇报。

以输油站使用天然气加热炉为例，安全管理协议应由上级业务管理部门或是采购部门与供应商签订，并举一反三排查其他基层输油站有无同类问题；安全管理部门要组织各基层单位对站内天然气等遗漏的危害因素进行识别、评价和管控，要根据风险评价结果修订现场处置方案和应急处置卡，配备相关应急资源；人力资源部门要重新审定培训矩阵和各基层单位的培训计划，根据实际需求修订；生产部门要组织各站队修订检查标准，补充天然气及其管线、设备等内容。基层单位需要配合上级各部门的要求开展风险识别、员工培训、修订检查表、作业指导书及应急处置方案（应急卡）。

审核组在确定了系统性问题之后，应根据企业实际，给出相应的改进建议。改进建议应分层分级，具体、可操作。

举例说明，在审核后留下“持续完善基层作业文件”的改进项目，如下的整改建议是无法落实、无法验证、无法考核的：作业指导书、工作指引检查表和应急处置方案（卡）等基层作业文件，是基层单位标准化建设的基本工作指南。**公司应组织各基层站队持续完善作业指导书等作业文件，确保文件正确、适宜和有效。树立工作有依据、检查有方法、考核有标准的体系思维。要让员工认识到，基层作业文件就是各岗位工作的“基本法”，一切工作应围绕基层作业文件的指导来开展，从而达到减少重复性工作，降低基层负担、提高工作效率、节约管理成本的目的。

正确的改进建议应一是**公司各业务部门应组织**基层单位（具体某一个）修订各业务的作业指导书，各业务部门组织力量详细审核，确定样板；二是将该样板下发至其他基层单位参照并自行修订；三是各业务部门按比例抽样审核，根据最终修订及审核情况发布执行。

这样的改进措施分工明确，步骤清晰，方法可取。

在实际工作中，并不是每一项改进项目，企业都能调动优势资源。企业的各项改进应基于资源，采取目前最适宜的方案，在持续改进的过程中逐步优化、完善。

QHSE管理体系有效性运行一直在探索的道路上，近年来工具方法逐步完善，但仍有诸多不足。

吾生也有涯，而知也无涯。